[스페셜경제=김경진 기자]금융당국의 ‘실손의료보험 제도 개선’인 ‘착한 실손의료보험’이 이달 1일 부터 시작됐다. 새로운 실손의료보험은 24개의 생명·손해보험 회사를 통해 가입 가능하다.

과거 실손의료보험의 문제점

그간 금융감독원은 작년 6월16일부터 실손의료보험 제도개선 정책세미나, 금융감독자문회의, 금융발전심의회, 금융개혁추진위원회, 실손의료보험 제도개선 공청회, 복지부·금융위 공동 실손의료보험 제도 개선 TF 등을 통해 ‘실손의료보험 제도 개선방안’을 마련했다.

현재 실손의료보험의 보장내용은 표준형과 선택형으로 나뉘어져 있지만 요양급여 80%·90%의 차이만 있을 뿐, 모두 치료목적의 비급여 항목에 대한 보장이 포함되어 있다. 그러나 그동안 의료쇼핑, 과잉진료 등 도덕적 해이가 만연했다.

실제로 현행 상품구조로 인한 대표적 도덕적 해이는 불필요한 입원이 관행화된 비급여 MRI 검사다. MRI진료 검사 비용은 병원마다 다르지만, 보통 50만 원 선이다. 그러나 통원치료한도는 25만원이기 때문에 6시간 최소입원을 통해(6시간 입원=하루 입원), 통원치료가 아닌 입원치료로 변경 후 MRI진료 검사 비용을 최대한으로 보상받는 방법이다.

금융감독원에 따르면 비급여 MRI검사 입원 청구자 중 2일 이내 입원한 청구자는 2013년 46.9%, 2014년 47.8%, 2015년 49.7%로 지속적으로 증가하고 있다.

변경되는 실손의료보험 어떻게 다른가?

이에 금융당국은 이달 4월부터 과잉진료가 많은 주요 비급여 항목 3가지(5개 진료행위)를 특약으로 분리하여 기본형과 특약형(1,2,3)을 구분해 판매되는 것으로 변경한다. 소비자는 기본형 또는 기본형+특약(1,2,3)으로 선택이 가능하다. 3가지로 나뉜 특약은 다음과 같다.

특약을 살펴보면 현재 의료쇼핑·과잉진료가 심각한 진료행위를 특약 1,2로 분리했다. 성격이 유사한 도수치료, 체외충격파 치료, 증식치료를 하나의 특약 1로 구성했다. 또한 수액주사라 불리는 비급여주사제를 별도 특약 2로 구성했다.

기본형은 변경된 것은 없지만 분리된 주 특약 3개는 보장이 변경된다. 일단 의료실비보험 특약의 자기부담금이 기존 20%에서 30%로 상승된다. 또한 도수치료 특약 연 50회(350만 원), MRI 연 300만 원, 비급여 영양주사 연 50회(250만 원)까지 보장한도가 제한된다.

자기부담금이 상승됐다고 해서 나쁜 것은 아니다. 자기부담금이 상승되는 만큼 보험료는 저렴해지는 효과가 있다. 또한 특약들의 제도 변경으로 불필요한 입원으로 인한 시간 낭비 등 소비자 불편을 해소할 수 있다. 예를 들어 기존 MRI검사 및 보장을 위해 1박2일 혹은 6시간 최소 입원을 해야 했지만, 4월부터는 비급여 MRI 특약 가입 시 입/통원 구분 없이 연간 300만원까지 보장이 가능하므로 입원이 불필요하다.

금융당국은 이번 신상품을 통해 기본형 의료실비보험료가 약 25%, 특약형까지 포함해도 약 7%가 저렴해질 것으로 전망하고 있다. 내년 3월까지는 기존 종합형과 같이 판매가 진행되지만, 만일 기존 구상품 가입자가 신상품으로 갈아타고자 한다면 동일 회사 내 상품 안에서만 변경처리가 가능하며, 타 회사 상품으로 가입하려면 인수심사를 새롭게 다시 진행해야 한다.

아울러 실손의료보험을 가입해도 의료서비스 이용량이 적은 소비자에 대한 인센티브를 부여키로 했다. 금융당국은 직전 2년 동안 보험금 미청구자에 대한 차기년도 보험료 10% 이상을 할인함으로써 보험료 부담의 형평성을 제고하기로 했다. 즉, 보험을 가입해도 건강하거나 해외체류 등에 이유로 병원을 간 경우가 없는 소비자들은 보험료 할인 혜택을 받을 수 있다. 다만, 이 인센티브 제도는 신규 상품에 가입하는 소비자부터 적용된다.

신(新)실손의료보험…가입은?

새로운 실손의료보험은 4월 기준 생보사 14곳, 손보사 10곳에서 가입 가능하다. 특히 메리츠화재, 삼성화재, KB손해보험회사, 동부화재는 ‘보험다모아’ 온라인 전용상품을 탑재하고 있어 설계사 혹은 회사방문 없이 가입이 가능하다. 대부분의 보험사들이 금년 상·하반기를 목표로 온라인 전용상품을 내놓을 예정이다.

아울러 이번 실손의료보험은 기존 상품 가입자들이 원한다면, 별도의 심사 없이 ‘가입전환’을 통해 전화할 수 있다. 또한 다른 보험의 특약 형태로 가입되어 있는 실손의료보험도 특약만 해지한 후, 새로운 실손의료보험으로 가입전환이 가능하다.

다만, 과거 상품과 신상품의 약관이 상이해 추가되는 항목이 있는 경우에 한해서 심사가 필요한 경우도 있다. 추간판탈출증(디스크) 및 선청성 질환은 2009년부터, 공황장애·주의력결핍과잉행동장애(ADHD) 등 일부 정신질환은 2016년부터 실손의료보험 보장대상에 포함됐다. 이러한 항목에 대해서는 추가 심사가 필요할 수도 있다.

주의해야 꿀팁...가격이 저렴하다고 다 좋다?

이에 대해 보험관계자들은 보험료가 저렴하다고 해서 무작정 갈아타기는 조심해야 한다고 말한다. 현재 가입된 상품이 성별·나이 등에 따라 더 유리할 수도 있다. 4월부터 출시될 의료실비보험 상품이 보험료만 봤을 때, 저렴해지는 것은 사실이다. 문제는 MRI나 도수치료, 비급여 주사, 체외충격파 치료 등 주요 비급여 항목의 보장 한도나 줄어들거나 자기부담금이 높아지는 것이기 때문에 실질적 할인이라고 보기에는 애매하다는 지적이다.

또한 인센티브 제도에 대한 우려도 제기되고 있다. 현재 실손보험(단독상품의 경우) 평균 월 보험료가 1~2만원 선으로 할인받을 수 있는 금액은 월 1~2천원 선으로 크지 않기 때문에 2년 동안 보험금 미청구자가 손해를 받을 수 있다는 지적도 있다.

보장 범위의 반드시 확인해야

물론 금융당국은 소비자가 필수적 진료를 받는데 주저하지 않도록 보험금 미청구 여부 판단시, 급여 본인부담금 및 4대 중증질환(암, 뇌혈관 질환, 심장 질환, 희귀난치성 질환) 관련 비급여 의료비는 제외키로 했다.

이외에도 실손보험에서 적용되지 않는 유산·임신·출산관련 질환 등도 미리 점검해야 한다. 아울러 소비자 본인이 직장단체보험 등으로 인해 의료실비보험이 2개 이상 가입되어 있다면 비례보상 받게 되어 보험료 이중 납부가 되므로 중복가입 여부를 미리 꼭 검토해볼 필요가 있다.

이와 관련, 한 보험대리점 관계자는 <본지>와 통화에서 “저렴하다는 것은 좋지만 이것만을 강조하는 보험설계사들의 상술을 조심해야 한다”고 경고했다.

그는 “보통 보험은 옛날 것이 좋다는 정론이 있다. 실비보험 역시 과거 자기 부담금이 없던 적도 있었지만 이제는 30%까지 증가했다”며 “보험료가 저렴하다고 무조건 좋은 보험이 아니다”고 덧붙였다.

의료실비보험은 나이, 성별, 건강상태에 따라 보험료가 올라가거나 가입이 거절될 수 있다. 이를 고려해 실손보험 비교사이트 등에서 의료실비보험 가입순위를 확인해 신규 청약상담 및 리모델링 받아보는 것도 하나의 방법이다.